arsenal-profi.ru

Развитие остеомиелита после травм, переломов и операций

Развитие остеомиелита после травм, переломов и операций

Блестящие исходы дает внеочаговый чрескостный остеосинтез на сегментах конечностей, не имеющих больших мышечных массивов, особенно на голени. Использование его при переломах бедренной кости, особенно в верхней трети и у тучных людей, связано с резко увеличивающейся опасностью нагноения в тканях вокруг спиц и возникновением спицевых остеомиелитов. Если же спицы аппарата должны быть проведены через заведомо инфицированные участки кости или через активно гноящиеся мягкие ткани, то это неизбежно приводит к резкому обострению уже существующего в кости воспалительного процесса или его распространению на кость из мягких тканей.

Это обычно вынуждает к снятию аппарата и переходу к другому методу лечения — как правило, к иммобилизации гипсовой повязкой. Такие смены методов лечения обычно происходят в условиях усугубления гнойного процесса и отягощения состояния больного. Все это указывает на преимущества способов лечения гнойных процессов у этой категории больных, при которых удается сохранить погружной металлический фиксатор до полной консолидации перелома.

Иллюстрацией тяжелых последствий торопливой и непродуманной смены методов лечения служит следующее наблюдение, которое также является примером задержанного нагноения (нагноение в средние сроки).

Больному С., 24 лет, в травматологическом отделении одной из московских больниц был произведен интрамедуллярный остеосинтез по поводу закрытого перелома правой бедренной кости в средней трети. Через 12 дней после операции швы сняты, констатировано первичное заживление раны, и больной выписан для амбулаторного лечения. Вскоре после выписки появились выделения из раны. Около месяца лечился амбулаторно, а затем в связи с обострением процесса повторно был госпитализирован в то же отделение.

В связи с развившимся нагноительным процессом (рост в посеве отделяемого из раны золотистого гемолитического стафилококка) больной повторно оперирован: удален интрамедуллярный штифт и наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка, еще через месяц гипсовая повязка снята и наложен аппарат Илизарова из 4 колец. Уже спустя 2 нед после наложения данного аппарата начали гноиться ткани вокруг каждого из проколов спиц. Общее состояние больного ухудшилось и он был переведен в ЦИТО в отделение раневой инфекции.

При поступлении в ЦИТО общее состояние больного тяжелое. Аппетит резко снижен, не спит из-за болей, покровы и слизистые бледны. Пульс 128 в минуту. Температура 39°С. По наружнопередней поверхности средней и верхней трети бедра — рана больших размеров с грязно-серым некротическим налетом. Несколько меньшего размера (9×5 см), но с таким же налетом — рана в области ягодицы, где производили разрез для извлечения гвоздя.

Из обеих ран — обильное гнойное отделяемое с зеленоватым оттенком и неприятным запахом. Конечность фиксирована аппаратом Илизарова. Верхние кольца аппарата интимно предлежат к коже, а доступ к спицам резко затруднен. Из каждой кожной ранки (их 8), через которые проходят спицы, при надавливании на кожу изнутри выделяется гной. Признаков воспалительной реакции со стороны окружающей ранки кожи нет.
Посевы гноя дают рост ассоциации микробов из стафилококка, синегнойной палочки и клебсиеллы.

Начата активная трансфузионная терапия, проведены повторные переливания крови и кровезаменителей, белковых препаратов, низкомолекулярных декстранов. Компрессионно-дистракционный аппарат сняли и наложили мостовидную тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку. Раны при перевязках тщательно промывали перекисью водорода и другими антисептическими растворами и вводили в них протеолитический фермент.

Последний вводили шприцем также в каждую ранку в местах проведения спиц, из которых продолжалось обильное гноетечение. При введении раствора в одну из них он обычно вытекал через несколько других, а также через основную рану на бедре. Проводили общую антибиотикотерапию — внутримышечно вводили гентамицин по 80 мг 2 раза в день, карбенициллин по 500 мг 3 раза в день.

Через 3 нед после поступления больного, когда общее состояние его улучшилось, основные показатели гомеостаза нормализовались, а раны стали очищаться от некротических налетов, предпринято первое оперативное вмешательство. Операция заключалась в радикальной хирургической обработке костного очага с удалением нескольких мелких секвестров и широкой резекции стенок костной полости (секвестрнекрэктомия), рассечении нескольких гнойных карманов в мягких тканях и тщательном удалении из них патологических грануляций. Во время операции было установлено, что идет процесс консолидации перелома с образованием костной перемычки между внутреннезадними стенками костных фрагментов.

После окончания хирургических, манипуляций рана имела вид корытообразного углубления с костным дном. После промывания, обработки ультразвуком и заполнения препаратом КФ рана дренирована двумя парами дренажных трубок и послойно ушита наглухо. Наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка.

В послеоперационном периоде проводили постоянное промывание раны через дренажи, продолжали общую антибиотикотерапию. Рана на ягодице выполнялась грануляциями, эпителизировалась по краям. Однако постепенно послеоперационная рана нагнаивалась, швы прорезались и развился рецидив процесса вследствие нагноения в резко измененных мягких тканях бедра. Из закрывшихся ранок мягких тканей в местах проведения спиц снова начал выделяться гной.

Основным возбудителем в ране оставалась синегнойная палочка. Общее состояние больного периодически улучшалось, затем вновь ухудшалось — он терял аппетит, нарушался сон. Обострение гнойного процесса в ране усиливало также боли, которые уменьшались после курсов лечения иглоукалыванием. Из общеукрепляющих средств больной получал внутрь элеутерококк. Снова начался длительный период терапевтических воздействий (внутривенные переливания крови и кровезаменителей, вливание витаминов, белковых растворов и т. д.), частых перевязок с промыванием раны, тщательного и кропотливого ухода за больным. Общее его состояние и местное течение процесса периодически настолько ухудшалось, что стоял вопрос об ампутации бедра.

Читать еще:  Полезные и вредные продукты при переломах костей

Через 1,5 мес после первой операции в ЦИТО больного оперировали повторно. Рану вновь рассекли так, что в кожный разрез были включены две небольшие активно функционирующие ранки в местах проведения спиц. Обращало на себя внимание плохое состояние мягких тканей бедра — мышцы были рубцово изменены и неподатливы, кожа малоподвижна. Кость только на ограниченном участке не покрыта надкостницей и грануляциями и здесь ее резецировали. Проведены обычная обработка раны и тампонирование ее по Микуличу и наложена тазобедренная гипсовая повязка. Рана медленно выполнялась грануляциями и долго активно гноилась.

Постепенно общее состояние больного улучшилось, а рана уменьшилась и эпителизировалась по краям. Все же сформировался свищ по наружной поверхности бедра. Для его ликвидации была предпринята третья операция — иссечение свища; послеоперационную рану вели открыто по Микуличу, и она зажила вторичным натяжением. Перелом сросся, но костная мозоль слабая, в связи с чем больному изготовили ортопедический аппарат с опорой на седалищный бугор. Конечность укорочена за счет бедра на 5 см, активные движения в коленном суставе возможны в пределах 25 градусов. Проведена лечебная гимнастика для коленного сустава.

Таким образом, для ликвидации раневого гнойного процесса после интрамедуллярного остеосинтеза, предпринятого по поводу закрытого перелома бедренной кости с резким его отягощением, после удаления интрамедуллярного фиксатора и наложения компрессионно-дистракционного аппарата потребовалось более 2 лет лечения в стационаре. Существовала реальная угроза для ноги больного и даже для его жизни. Сохраненная нога укорочена, движения в коленном суставе через год после последней операции значительно ограничены.

Показания к удалению металлического фиксатора при возникновении гнойного раневого осложнения, конечно, есть. К ним следует отнести такое течение заболевания, при котором бурно развивающаяся картина воспалительного процесса связана со скоплением гнойного отделяемого в костномозговом канале и сам фиксатор мешает оттоку гноя. Другим показанием к удалению фиксатора является ситуация, когда фиксатор не выполняет своей роли — интрамедуллярный штифт значительно меньшего диаметра, чем костномозговой канал трубчатой кости; шурупы не фиксируют пластину; металлический фиксатор поломан (он превращается в бесполезное и вредное инородное тело и подлежит удалению).

Операция при остеомиелите

Чтобы не допустить необратимых деформационных изменений костной ткани, операция при остеомиелите челюсти или другого участка ОДА (опорно-двигательного аппарата) необходима. Заболевание являет собой гнойно-некротическую деформацию челюстных и любых других костей. Если патологию своевременно не купировать, есть риск образования хронического нагноения и изменение костной структуры.

Показания к оперативному лечению

Хирургические методы против острого остеомиелита может назначить врач, на основе результатов, полученных в ходе диагностических мероприятий. Если своевременно не купировать патологию, развивается некроз и может понадобиться ампутация ноги или руки. Лечение остеомиелита хирургическим путем можно проводить с применением нескольких техник:

  • Секвестрэктомия. Производится удаление отмерших участков кости нижней челюсти, купируется остеоперфорация и извлекается мертвая кожа.
  • Трепанация с секвестрэктомией. Трубчатую кость просверливают с целью улучшения кровообращения и удаляют отмершие участки тканей.
  • Резекция. Костная ткань удаляется до здорового участка.

Выбор методики для вмешательства на ноге зависит от степени поражения.

Показаниями для операции остеомиелита челюсти и в других костях скелета являются:

Такое лечение необходимо, если в мягких тканях больного развился абсцесс.

  • Неэффективность лечения острого течения недуга, применяя аппарат Илизарова и антибактериальной терапии.
  • Абсцесс мягких тканей.
  • Скопление вещества, которое отделяется под надкостницей на ногах.
  • Переход патологии на соседние суставы или кости.

Вернуться к оглавлению

Алгоритм проведения

В зависимости от выбранной методики проведения оперативного вмешательства, алгоритм хирургии может варьироваться, но общий алгоритм проведения операции выглядит следующим образом:

  1. Сильными дезинфицирующими средствами производится обработка операционного поля и проходит проверка инструментария.
  2. Вводится анестезия: в зависимости от состояния больного и тяжести поражения, назначается местный или общий наркоз.
  3. Производится первый надрез для иссечения верхних тканей и открытия доступа к пораженному месту.
  4. При внутрикостных деформациях производят вскрытие костной ткани.
  5. Происходит удаление гнойных образований, если они есть.
  6. В костной ткани производят сверления и открытие дна, в котором возник очаг остеомиелита.
  7. Омывают канал специальным антибактериальным средством.
  8. Устанавливают дренаж и ушивают каждый слой отдельно.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

После проведения оперативного вмешательства, больному показано восстановления. В зависимости от локализации недуга, пациенту назначаются рекомендации по иммобилизации конечности, если хирургия проводилась на челюсти, больному надевают специальное приспособление, ограничивающее движение. Важным этапом реабилитации является ежедневная обработка прооперированного места и замена повязок. Это мероприятие позволяет предотвратить риск попадания инфекции и развитие осложнений.

Противопоказания и осложнения

Иногда состояние пациента не позволяет провести оперативное вмешательство. В таком случае врач подбирает иную методику терапии. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

  • общее тяжелое состояние больного;
  • тяжелые патологии верхних дыхательных путей;
  • сахарный диабет;
  • период вынашивания ребенка;
  • тромбоз.
Читать еще:  Симптомы перелома лонной кости таза и лечебные меры

При условии правильно проведенного вмешательства и отсутствии параллельных патологий, после операции человек может жить по-прежнему. Однако, если алгоритм нарушен или больной не соблюдал предписания доктора, есть риск развития таких осложнений:

Анемия у больного – возможное следствие нарушения рекомендация врача.

  • абсцесс мягких тканей и флегмона;
  • непроизвольные переломы;
  • контрактуры;
  • сепсис;
  • анемия;
  • амилоидоз.

Остеомиелит — тяжелая патология, требующая быстрой реакции. При своевременной терапии и соблюдении предписаний доктора заболевание пройдет бесследно. Главное — своевременно обратиться к врачу и следовать его указаниям. Кроме того, важно принимать меры с целью предотвращения недуга и укрепления защитных свойств организма.

Посттравматический остеомиелит. Классификация, диагностика, лечение.

— это гнойное воспаление кости, вызванное пиогенными (производящими гной) микроорганизмами. Он возникает после полученной травмы и поражает все элементы кости: надкостницу, костный мозг, компактное вещество, а также расположенные рядом мягкие ткани.

Воспаление начинает развиваться после попадания патогенных микроорганизмов в костный мозг.

Сущность патологического процесса при остеомиелите составляет картина нагноения, наличие свищевых ходов, секвестров (омертвевших участков), отторжение некротизированных тканей. Глубоким дистрофическим и воспалительным изменениям подвержены все ткани пораженной области. Развитие болезни не зависит от того, наступило сращение перелома или нет.

По статистике, в половине случаев болезнь развивается после открытых переломов, реже — после огнестрельных ранений. И лишь в 3 % случаев — в результате хирургических операций.

Причины и особенности заболевания

Самая распространенная причина остеомиелита — открытый перелом кости, сопровождающийся: сильным загрязнением раны; обширным поражением мягких тканей, окружающих кость; несвоевременной или недостаточно радикальной обработкой раны и перелома; отсутствием дренажа для оттока гнойного содержимого.

К развитию болезни может привести огнестрельное ранение.
Особенности остеомиелита, возникшего по этой причине: Обширные раны, которые выходят далеко за пределы раневого канала.
Происходит масштабное разрушение тканей с отслоением надкостницы, раздроблением костей, разрывом нервов, мышц и сосудов. В ранах, загрязняющихся смешанной флорой, образуется множество карманов, заполненных омертвевшими тканями.
В раневом канале обнаруживаются свободные отломки костей, которые со временем некротизируются.

К остеомиелиту приводит инфицирование раны при операции, что может быть связано с появлением новых штаммов бактерий, устойчивых к действию антибиотиков, или широким распространением метода остеосинтеза (соединения костных обломков при переломах с помощью различных конструкций).

Факторы, способствующие возникновению посттравматического остеомиелита после операции: возникновение коррозии металлоконструкций (спицевой остеомиелит при применении скелетного вытяжения или при установке аппарата Илизарова), очаги скрытых инфекций в организме больного.

Остеомиелит после хирургического вмешательства локализуется в области проведения операции, при этом гнойный процесс можно наблюдать по ходу металлоконструкции (гвоздя, пластины, штифта).

Наиболее подвержены риску развития остеомиелита кости, плохо защищенные мягкими тканями и расположенные близко к поверхности кожи (передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости, кости стопы).

Возбудители инфекции

Воспаление кости вызывают пиогенные бактерии: стафилококки — 60-80 % всех случаев; стрептококки — 5-30 % больных; смешанная флора, неклостридиальные анаэробы или грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная палочка, протей и т.п.) — 10-15 % случаев.

Группа риска
Риску развития посттравматического остеомиелита наиболее подвержены пациенты злоупотребляющие алкоголем, имеющие ослабленный иммунитет, страдающие серповидноклеточной анемией, истощенные после гемодиализа, лучевой терапии и длительных тяжелых заболеваний, наркоманы.

Симптомы

Хроническое течение посттравматического остеомиелита характеризуется следующими признаками: повышением температуры, нарастающим лейкоцитозом, который обнаруживается при анализе крови, отечностью, покраснением, болезненностью и выделением гнойного содержимого в области ранения, наличием свищей – каналов, которые прокладывает себе наружу гной, образовывающийся в результате распада очага воспаления. Эти каналы возникают самопроизвольно, но не исчезают, так как в глубине тканей остается очаг инфекции.

Острый посттравматический остеомиелит обусловлен кровопотерей, тяжелыми разрушениями в области перелома и снижением защитных сил организма пациента. Он появляется через 2-3 недели после травмы и характеризуется: признаками общей интоксикации: слабостью, повышенной утомляемостью, бессонницей, отсутствием аппетита, разбитостью, ознобом; сильными болями в поврежденной области, увеличением отека тканей и обильными выделениями из раны, а также наличием серого налета фибрина на ней; повышением температуры до 38-39 градусов; выраженным лейкоцитозом (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), ускорением СОЭ и нарастающей анемией, выявленными при анализе крови; понижением иммунореактивности организма.

Диагностика

Поставить диагноз на ранних стадиях можно только на основании клинических симптомов. При осмотре принимается во внимание состояние мягких тканей, уровень сложности перелома, наличие и расположение свищей, амплитуда движений в суставах и величина укорочения конечности (если оно присутствует).

Для определения степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса используют следующие методы:

Локальную термографию (регистрация инфракрасного излучения тела человека в виде изображения температурных полей) и термометрию (измерение температуры тела с помощью медицинского термометра).

Тепловидение. Это дистанционный метод термодиагностики. По увеличению инфракрасного излучения можно установить область, пораженную воспалительным процессом.

Исследование периферического кровоснабжения. Сканирование скелета с применением пирофосфата, меченного технецием, и стронция.

Общий анализ крови. Он выявляет лейкоцитоз (иногда), повышение скорости оседания лейкоцитов и уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о текущем воспалении. Посев выделений или фрагментов поврежденных тканей. Это неточный метод, так как бывает положительным только в одной четверти случаев.

Читать еще:  Проведение операции при переломе лодыжки со смещением

Рентгенограмму. Она не дает информации о вовлечении в патологический процесс костной ткани и показывает изменения только спустя месяц после начала болезни. На рентгеновских снимках определяются очаги деструкции, остеопороз вокруг металлических конструкций, изъеденность отломков кости, ее омертвевшие участки (секвестры).

Компьютерную томографию (КТ), которая необходима при исследовании крупных костей, суставов, области таза и позвоночника. Этот метод позволяет уточнить распространенность некротизированных участков и деструктивных изменений.

Фистулографию, производимую всем пациентам со свищевой формой болезни.

При обнаружении трофических изменений (некроз, язвы и т.п.) проводится исследование кровообращения конечности: реовазография (РВГ, оценка интенсивности кровотока), ангиография (рентген сосудов, выявляющий места их сужения и закупорку), пульсоплетизмография и др.

Лечение

Задача терапии — устранить воспаление, ликвидировать гнойный очаг и повысить сопротивляемость организма.
Весь курс лечения посттравматического остеомиелита проходит на фоне антибактериальной терапии, которая проводится с учетом выявленного возбудителя.

Консервативное лечение
Проводится на ранних стадиях болезни и включает антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности с помощью гипса или вытяжения.

При отсутствии ожидаемого эффекта или в запущенных формах остеомиелита показано хирургическое вмешательство. Поводом для операции также может быть наличие флегмоны (разлитого гнойного воспаления клеток, не имеющего границ) или нарушение функции почек.

Хирургическое лечение

Подготовка к операции. Ее цель – предупредить возможные осложнения во время и после вмешательства хирурга. Продолжительность этапа – 11-12 дней. Перед операцией проводят обследование, дающее наиболее полную информацию о пораженной области (степень воспаления и некротизации), выявляющее скрытые очаги инфекции. Это позволяет хирургу выбрать оптимальный доступ к интересующей его зоне и определить объем операции. Проводят сканирование, рентгенографию, фистулографию в сочетании с КТ, что помогает с точностью определить состояние костей и прилежащих к ним мягких тканей. Одновременно назначают мероприятия, направленные на укрепление организма: иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию. Устраняются нарушения обмена веществ и назначаются десенсибилизирующие препараты. В комплексе предоперационной подготовки проводят санацию свищевых каналов, внутрикостных полостей, гнойных затеков. Свищи промывают растворами химических антисептиков (гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин и т.д.), протеолитических ферментов. Промывание проводят несколько дней до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной.

Открытые переломы и их лечение. Посттравматический остеомиелит

Отличительные признаки открытых переломов, их виды и причины возникновения. Диагностика и общие принципы лечения переломов. Различные классификации и патогенез посттравматического остеомиелита, его клинические стадии и этапы оперативного вмешательства.

Рубрика Медицина
Вид презентация
Язык русский
Дата добавления 19.03.2014
Размер файла 5,5 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Механизм, характер и тяжесть корабельных толчковых переломов. Диагностика закрытых толчковых переломов в условиях корабля, условие их успешного лечения. Виды механических переломов: закрытые, открытые и огнестрельные. Особенности переломов у детей.

реферат [20,8 K], добавлен 23.05.2010

Инфекционно-воспалительное поражение костного мозга при заболевании остеомиелитом. Классификация заболевания, характеристика стадий его развития. Факторы, способствующие возникновению острого посттравматического остеомиелита при открытых переломах костей.

презентация [3,3 M], добавлен 27.04.2013

Остеомиелит как инфекционный воспалительный процесс, поражающий кости, надкостницы, костного мозга и окружающих мягких тканей. Причины возникновения заболевания, клиника, диагностика. Формы гематогенного остеомиелита. Консервативное и оперативное лечение.

презентация [4,3 M], добавлен 14.04.2015

Понятие и классификация остеомиелита. Причины развития гематогенного остеомиелита, диагностика и возможное лечение заболевания. Особенности хронического гематогенного остеомиелита, специфика его клинической картины и характеристика атипичных форм.

реферат [398,6 K], добавлен 29.09.2017

Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.

реферат [4,3 M], добавлен 01.06.2015

Причины возникновения периостита – воспаления надкостницы, его клинические признаки, лечение. Некроз и кариес кости. Формы остеомиелита – воспаления костного мозга, его патогенез, методы терапии. Патогенез и симптоматика инфекционных остеомиелитов.

презентация [615,7 K], добавлен 24.06.2015

Переломы – повреждение кости, сопровождающееся нарушением ее целостности. Классификация переломов. Признаки переломов. Сращение переломов. Первая помощь при переломах. Правила и возможные ошибки наложения шин. Дальнейшее лечение и профилактика.

реферат [2,1 M], добавлен 03.06.2008

Помощь пациенту при переломе. Осмотр пациента, оценка его состояния, иммобилизация области перелома, возможные осложнения. Репонирование переломов тракцией. Рекомендации по наложению циркулярной гипсовой повязки и лонгетов. Открытые переломы и вывихи.

реферат [18,6 K], добавлен 26.06.2009

Механические и травматические, патологические и спонтанные, закрытые и открытые переломы, их причины. Интенсивность, характер и место приложения механической силы, особенности травматических переломов. Процесс заживления, репарации и срастания переломов.

реферат [22,5 K], добавлен 23.05.2010

Актуальность проблемы заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом. Теории патогенеза и патологическая анатомия заболевания, клинические формы остеомиелита по Т. Краснобаеву. Дифференциальная диагностика, осложнения и принципы лечения остеомиелита.

презентация [1,5 M], добавлен 29.10.2016

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector