arsenal-profi.ru

Показания к замене плечевого сустава и техника проведения операции

KEY MEDICAL

Израильский медицинский консорциум

Плечевой сустав

Плечевой сустав

Операция на плечевом суставе по поводу импинджмент-синдрома (синдрома сдавления вращателей плеча) и разрыва сухожилия вращательной манжеты плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (гленоидальная впадина). Движения в плечевом суставе осуществляются благодаря сокращению мышц, расположенных вокруг него.

Наиболее частой причиной болей в плечевом суставе является импинджмент-синдром вращательной манжеты. Это группа мышц, которая окружает плечевую кость в области плечевого сустава, а над ними находится костный выступ – акромиальный отросток лопаточной кости. При нарушении функции вращательной манжеты плечевая кость смещается вверх и приводит к сдавлению этих мышц между головкой плечевой кости и акромиальным отростком (см. рис.). Примерами причин развития импинджмент-синдрома могут служить разрыв одного из сухожилий, воспаление вокруг сухожилий или отложение солей кальция в этих сухожилиях. На протяжении нескольких лет на нижней поверхности акромиального отростка могут образоваться костные выступы по направлению к плечевому. Эти выступы могут привести к развитию воспаления и иногда даже к разрыву сухожилия.

Боли наиболее выражены по ночам и могут прерывать сон. Кроме того, боли приводят к нарушению ежедневной деятельности, скованности, слабости, ощущению, что плечо «заклинивает» при подъеме руки вверх или отведении руки за спину. Обычно боли отдают в руку. Для диагностики этого синдрома иногда используют лидокаиновый тест: врач делает инъекцию местного анестетика (лидокаина) в область субакромиальной суставной сумки. В результате инъекции пациент может безболезненно поднять руку.

Лечение плечевого сустава

Большинство пациентов реагируют на консервативное лечение, которое включает в себя уменьшение нагрузки на плечевой сустав, избегание движений, которые вызывают боль, прием противовоспалительных препаратов, инъекцию лидокаина и кортикостероидов в суставную сумку и физиотерапию.

Хирургическое лечение показано, когда консервативное лечение не помогает или, когда обнаруживается разрыв сухожилий вращающей манжеты плеча. Способ лечения конечно же определяется на основании результатов обследования и осмотра ортопедом.

Артроскопия является общепринятым методом лечения большинства проблем, вызывающих боли в плечевом суставе. Этот метод основан на введении в полость сустава тонкой трубки с камерой, что позволяет ее осмотреть. Через дополнительный небольшой разрез вводятся операционные инструменты, которые позволяют сделать разрезы, наложить швы на мягкие ткани и осуществить шлифовку кости. Целью операции при импинджмент-синдроме является создание более широкого просвета между сухожилиями вращательной манжеты плеча и «костной крышей» – акромиальным отростком. Это достигается с помощью удаления части костной ткани специально бритвы. Для восстановления после операции большое значение играет физиотерапия.

Операция и реабилитационный период

Операции на плече считаются технически очень сложными. Операция проводится под общей анестезией. После обработки и стерильного покрытия операционного поля выполняется небольшой косметический разрез на задней поверхности плеча, и через него вводится стальная трубка в полость сустава. В трубке находится оптическое волокно, подсоединенное к видеокамере, что позволяет хорошо видеть различные структуры плечевого сустава и контролировать с большой точностью ход операции. Тонкие хирургические инструменты вводятся через небольшой дополнительный разрез. С помощью различных инструментов можно проводить шлифовку кости, сшивать сухожилия и удалять лишние фрагменты ткани. Благодаря артроскопии появилась возможность оперировать сухожилия вращательной манжеты плеча без необходимости рассечения мышц плеча, снизилась вероятность повреждения других мягких тканей.

После осмотра сустава производиться шлифовка нижней поверхности акромиального отростка, а сухожилие пришивается на место с помощью анкера. Анкер — это маленький имплантат в виде шурупа, через который проходит нить. Анкер вкручивается в кость в месте закрепления сухожилия. Сухожилие прошивается нитью и привязывается на свое место.

Длительность операции около часа, но следует принять во внимание время подготовки к операции и время выхода их состояния анестезии – всего около трех часов. В большинстве случаев можно выписаться из больницы уже через несколько часов после операции.

Перед операцией проводится консультация ортопеда, включая осмотр плеча и связанных с ним структур, изучение результатов дополнительных исследований (рентген, УЗИ, МРТ). Устанавливается диагноз, и пациент получает объяснение о вариантах лечения – консервативное или хирургическое. Если принимается решение о хирургическом лечении, то может потребоваться предварительная консультация анестезиолога, особенно если у пациента есть сопутствующие заболевания, например, заболевания сердца или легких. На операцию следует прибыть в назначенный час, нельзя есть в течение нескольких часов перед операцией на основании рекомендации анестезиолога. По прибытию вас госпитализируют, и врач или его помощник нанесут пометки на сторону, предназначенную для операции.

Родственники могут ожидать в специально отведенном для этого месте, куда обычно после операции выходить хирург, чтобы сообщить сопровождающим о ее результатах.

Операция проводится под общей анестезией. Подробности можно узнать у анестезиолога.

Осложнения в лечении плечевых суставов

Любая операция может привести к осложнениям. Они включают в себя инфекцию, повреждение кровеносных сосудов и нервов, повреждение суставных поверхностей или внутренних структур сустава, ограничение в движениях в суставе. Осложнения могут возникнуть и в ходе анестезии. Осложнения встречаются очень редко и большинство из них можно исправить. Инфекция требует промывания сустава во время повторной артроскопии и лечения антибиотиками внутривенно. Повреждения кровеносных сосудов и нервов обычно временные и требуют только наблюдения. Следует отметить, что опытный хирург хорошо знает анатомию сустава и расположение крупных кровеносных сосудов и нервов.

Читать еще:  Особенности лечения остеохондроза плечевого сустава

Возможен повторный разрыв сшитого сухожилия. Это осложнение чаще встречается при больших разрывах и в пожилом возрасте.

Реабилитационный период после лечения плечевого сустава

Если во время операции проводилась только пластика акромиального отростка, то можно приступать к физиотерапии сразу же после операции. Физиотерапия проводится на основании протокола, разработанного для каждой операции, который можно получить в отделении физиотерапии. Если во время операции производилась реконструкция связок, то запрещается выполнять активные движения в плечевом суставе в течение 6 недель до полного прирастания сухожилия к кости. В течение этого периода необходимо использовать повязку для предотвращения движений в плечевом суставе.


Следует отметить, что после операции по поводу импинджмент-синдрома требуется восстановительный период от нескольких недель до нескольких месяцев, а если речь идет о реконструкции большого разрыва сухожилий вращательной манжеты плеча, то реабилитация занимает еще больший срок.

Возвращение к вождению машины после операции на плечевом суставе

Если проводилась только пластики акромиального отростка, то обычно можно возобновить вождение машины через 2 недели, но этот срок может меняться в зависимости от состояния пациента. В случае реконструкции связок вращательной манжеты плеча можно вернуться к вождению автомобиля только через несколько недель, в зависимости от величины разрыва, обычно через 8 недель.

Возвращение к спортивной активности

После пластики акромиального отростка можно возобновить спортивную нагрузку по мере восстановления физических возможностей пациента, обычно примерно через 3 месяца. Этот срок увеличивается до полугода, если речь идет о реконструкции связок.

Операция – это только начальный этап лечения. Для полного выздоровления очень важно находиться под наблюдением физиотерапевта и регулярно выполнять упражнения в соответствии с этапом реабилитации.

Эндопротезирование плечевого сустава

Наш центр специализируется на эндопротезировании суставов. Цифры:

  • 15 лет опыта работы
  • 4076 вылеченных пациента
  • 4484 установленных протезов суставов
  • 3668 операций проведено бесплатно в рамках ВМП
  • 99 % смогли вернуться к полноценной жизни

Что такое эндопротезирование плечевого сустава

Эндопротезирование плечевого сустава представляет собой операцию, при которой воссоздаются изменённые после травм или заболеваний суставные поверхности лопатки и плечевой кости с помощью искусственных имплантов. Эндопротезирование плечевого сустава позволяет в большинстве случаев восстановить утраченную функцию плечевого сустава, при этом снизить интенсивность болевого синдрома в плечевом суставе, либо полностью его купировать.

Показания для эндопротезирования плечевого сустава

Основным показанием к эндопротезированию плечевого сустава является значительное разрушение сустава в случае заболевания или травмы. Наиболее часто эндопротезирование выполняется больным с артрозом плечевого сустава различной этиологии.

Одной из частых причин, приводящих к артрозу плечевого сустава является ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит представляет собой системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся разрушением костных структур сустава, патологическим увеличением синовиальной оболочки, разрушением суставных поверхностей сустава и др.

Так же эндопротезирование плечевого сустава выполняется у больных получивших тяжелые повреждения проксимального отдела плечевой кости (перелом плеча) и суставного отростка лопатки, когда прогноз в отношении восстановления суставных структур неблагоприятный или в некоторых случаях сомнительный.

Показания к эндопротезированию плечевого сустава:

  • Перелом суставной впадины лопатки;
  • Неправильно сросшийся перелом головки плечевой кости;
  • Многофрагментарный перелом головки плечевой кости;
  • Деформирующий артроз плечевого сустава;
  • Врождённая дисплазия плечевого сустава.

Операция эндопротезирование плечевого сустава

Данная операция должна выполняться подготовленной бригадой хирургов-травматологов, при условии наличия всех необходимых инструментов и аппаратуры. Эндопротезирование суставов выполняется в операционных с повышенным уровнем стерильности. В стандартных условиях процедура по имплантации искусственного сустава занимает от одного до двух часов. Операция проводится под общим наркозом.

В зависимости от того какая часть сустава заменяется, эндопротезы плечевого сустава бывают тотальные и однополюсные. Однополюсные протезы — это импланты, с помощью которых замещается только один элемент сустава, как правило, это головка плечевой кости. Тотальное эндопротезирование плечевого сустава подразумевает замену всех элементов сустава, т.е.головки плечевой кости, и суставной впадины лопатки.

Следует отметить, что искусственно созданный сустав может осуществлять все характерные движения плечевого сустава. Подобрать протез для эндопротезирования плечевого сустава может лишь опытный врач-ортопед индивидуально для каждого из пациентов.

Основные осложнения, встречающиеся при эндопротезировании:

  • Развиетие гнойного процесса в зоне операции;
  • Кровопотеря во время операции, или же после неё;
  • Тромбоз — обтурация тромбом сосуда;
  • Вывих протеза.

Реабилитация после эндопротезирования плечевого сустава

Реабилитация в нашем центре после эндопротезирования плечевого сустава начинается через день после операции. Начиная со второго дня, разрешается проводить некоторые статические упражнения для мышц.

На протяжении первых семи дней после эндопротезирования плечевого сустава разрешается выполнение пассивных движений плечом в плечевом суставе, то есть при помощи здоровой руки.

Со второй недели — упражнения с поддержкой здоровой рукой дополняются небольшими активными движениями. С третьей недели пациент может выполнять активные движения плечом с небольшой нагрузкой.

Как правило, швы снимаются через 10 -12 дней после операции. После того, как пациент выписан из стационара, он продолжает занятия лечебной физкультурой для разработки движений в протезированном суставе под контролем врача реабилитолога, который определит сроки и возможности полной нагрузки на сустав.

Это может быть интересно

Вопросы пользователей об эндопротезировании плечевого сустава

Ответ врача:
В нашем центре по такой патологии квот нет.

Ответ врача:
Наличие хронической инфекции у пациента является противопоказанием к эндопротезированию

Ответ врача:
К сожалению у нас такие же правила.

Ответ врача:
высокий риск развития гнойно-септических осложнений.

Ответ врача:
Заочно ответить на ваши вопросы очень сложно.

Операции на плече

Операции на плече выполняют очень широкому кругу пациентов, от крепких спортсменов с хроническим вывихом плеча до тяжелых ревматиков с множеством протезированных суставов и тяжелых системных заболеваний.

Общие положения

Операции на мягких тканях вокруг плеча часто чрезвычайно болезненны. Эта боль непрогнозируема и может длиться несколько дней, хотя очевидно наихудший период приходится на первые два дня.

Анестезия

Пациента обычно укладывают головой дистально к анестезиологу, что, в частности, требует особого внимания обеспечению контроля дыхательных путей («южно-изогнутая RAE» или армированная трубка), за исключением коротких операций, при которых возможно применение ЛМ. Необходимы удлиненные шланги для респиратора и трубки для забора проб газов.

Венозный доступ устанавливают на противоположной руке (с удлинителем системы) или на голени/стопе.

Пациент может быть уложен на спину с приподнятой головой, на бок или в положение «шезлонга». Повторные измерения АД выявят его падение вследствие возвышенного положения головы, и некоторым пациентам при укладке потребуются дробные введения вазоконстрикторов. Когда положение с возвышенным головным концом применяется у пациентов с нарушениями функции ССС, изменение положения производят медленно, иногда целесообразен инвазивный мониторинг АД.

У пациента, уложенного на бок, АД можно измерять на нижней руке или голени. Если измерение выполняется на голени:

  • манжета должна быть правильного размера;
  • еще до индукции анестезии, в наркозной комнате следует произвести контрольный замер АД и сравнить его с АД, измеренным на руке;
  • при оценке мозгового перфузионного давления следует принять в расчет разницу вертикального расстояния от манжеты тонометра до головы.

Хотя кровопотеря значительной бывает редко, пациенты после операции могут быть в течение нескольких часов не способны к оральному приему жидкости.

Региональная анестезия является полезным дополнением при анестезии плеча, метод выбора — межлестничный блок. Хотя операции возможны с применением только региональной анестезии, местные анестетики значительно чаще используют как дополнение к ОА и для обеспечения послеоперационной анальгезии.

Если планируется межлестничный блок, пациента нужно предупредить о том, что у него может онеметь вся рука и что при пробуждении у него может быть ощущение невозможности вдохнуть полностью (паралич диафрагмального нерва). Межлестничный блок противопоказан пациентам с параличом диафрагмального нерва/диафрагмы на противоположной операции стороне или повреждением возвратного нерва. Для продленной послеоперационной анальгезии возможно применение межлестничных катетеров.

Если межлестничный блок неприменим, инфильтрация разумных количеств местного анестетика хирургом может также обеспечить послеоперационную анальгезию. Это особенно эффективно при операциях Банкарта и капсулярного смещения.

При восстановлении ротирующей манжеты для послеоперационной анальгезии можно использовать эпидуральный катетер, уложив его во время операции вокруг зоны восстановления. Регулярное болюсное введение (10 мл 0,25% бупивакаина каждые 2-4 ч) представляется более эффективными, чем постоянная инфузия.

Мощная анальгезия нередко требуется в течение 1-2 дней. Сочетание АКП/опиоид/ НПВС/парацетамол обычно эффективно. Также важно хорошо подобранное положение (сидя, с локтем, поддерживаемым подушкой).

Тотальное протезирование плечевого сустава

Операция – Замена плечевого сустава протезом

Положение – На спине, голова приподнята, либо «шезлонг»

Кровопотеря – 250-500 мл

Практические рекомендации – ЭТТ + ИВЛ, межлестничный блок

Перед операцией

  • Многие пациенты преклонного возраста, типичны тяжелые ревматоидные заболевания.
  • Если планируется межлестничный блок, то необходимо выяснить состояние респираторной функции/резерва (в течение нескольких часов функция диафрагмы до некоторой степени будет утрачена).
  • Необходимо обследовать дыхательные пути (особенно при ревматоидных артритах) и объем движений шеи. Некоторым пациентам потребуется оптоволоконная интубация.

Во время операции

  • Межлестничный блок выполняют перед индукцией анестезии.
  • Измеряют АД и устанавливают внутривенную инфузию с удлинителем капельниц на стороне, противоположной операции.
  • Интубируют предварительно сформированной «южно-изогнутой» эндотрахеальной трубкой.
  • Гипотензия в момент подъема головного конца стола типична. Сочетание эфедрина (6 мг в/в) и жидкостной нагрузки обычно эффективно.
  • Если выполнен межлестничный блок, анестезия обычно протекает спокойно. Иногда избыточная стимуляция возникает на этапе обработки суставной впадины (получающей иннервацию также от уровня Тh2, не всегда перекрываемого блоком).
  • Если межлестничный блок не используется, пациента грузят морфином и просят хирурга инфильтрировать местный анестетик (20- 30 мл 0,25% бупивакаина).
  • Антибиотикопрофилактика.
  • Нейромышечную функцию мониторируют на боковом малоберцовом нерве.

После операции

  • Наиболее тяжела боль в течение 24 ч после операции. АКП/морфин дробно обычно удовлетворительны.
  • НПВС полезны.

Особенности

  • Воздушная/жировая эмболия редки.
  • У пациентов высокого риска целесообразен инвазивный мониторинг АД.

Другие операции на плечевом суставе

  • Анестезию большинства операций на плечевом суставе можно проводить согласно вышеизложенным рекомендациям. Артроскопические операции в целом менее болезненны и послеоперационная анальгезия будет достаточной, если хирург инстиллирует 10-20 мл бупивакаина 0,5% в полость сустава в конце операции.
  • Операции Банкарта и укрепление капсулы по поводу хронического вывиха более болезненны у крупных, мускулистых пациентов, но в целом не так болезненны, как манжеточное восстановление или открытая акромиопластика.
  • Массивные манжеточные восстановления часто чрезвычайно болезненны, и межлестничный блок особенно ценен. Следует подумать об АКП, нагрузочную дозу морфина следует ввести во время операции. Возможно применение межлестничного катетера с инфузией МА.
  • После любой операции в зоне плечевого сустава боль непредсказуема, и некоторые пациенты после коротких операций страдают от тяжелой боли в течение нескольких дней. Анальгезия требует гибкого подхода.
  • Отсутствие боли у пациентов после больших операций в области плеча, подключенных к АКП с морфином, не должно снижать бдительность. По окончании действия регионального блока для начала эффективной анальгезии может потребоваться некоторое время.

Манжеточное восстановление плеча

Операция – Восстановление надостистого сухожилия

Время – 60-120 мин

Положение – На боку, на спине, или шезлонг

Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока

Массивное манжеточное восстановление плеча

Операция – То же, что и выше, но более расширенное

Время – 120-180 мин

Положение – На боку, на спине, или шезлонг

Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока

Субакромиальная декомпрессия

Операция – Резекция акромиона

Положение – На боку, на спине, или шезлонг

Операция Мамфорда

Операция – Резекция корако-клавикулярного сустава

Положение – На боку, на спине, или шезлонг

Операция Вивер-Данна

Операция – Реформирование клюво-ключичного сустава

Положение – На спине

Операция Банкарта

Операция – Укрепление капсулы плечевого сустава

Положение – На спине

Манипуляция под анестезией по поводу «замороженного» плеча

Операция – Манипуляция под анестезией по высвобождению адгезивного «замороженного» плеча

Положение – На спине

Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА

Операция Озаки

Операция – Открытая операция по высвобождению «замороженного» плеча

Положение – На спине, на боку

Артроскопические операции

Операция – Диагностика, декомпрессия, акромиопластика, или плечевая манжета

Время – 30-120 мин

Положение – На боку, шезлонг

Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА

Замена плечевого сустава

Восстановить целостность сочленения, отвечающего за возможность двигать руками, можно, если провести эндопротезирование плечевого сустава. Эта операция предполагает восстановление целостности и функциональности некоторых элементов или всего сочленения. Метод эндопротезирования применяется только в случае неэффективности консервативной терапии.

В чем суть операции?

Плечевой сустав — один из наиболее сложно устроенных в опорно-двигательном аппарате. Такая анатомия предполагает и широкий функционал этого сочленения: оно отвечает за свободу и амплитуду движений рукой. Подвижное соединение состоит из 3 костей: плечевой, лопатки и ключицы. Эти элементы соединяются большим количеством связок, малых косточек, хрящей и сухожилий. Вследствие воздействия некоторых факторов, рабочие поверхности сустава приходят в негодность и начинают деформироваться. Протезирование и установленный качественно эндопротез позволяют избавить человека от неприятных ощущений, и возвратить ему возможность двигать рукой.

Операция по установке протезов в плечо впервые была выполнена в 1960 году.

Когда назначают эндопротезирование?

Замена плечевого сустава или его составляющих может быть назначена только врачом после исследования. Симптомы, сигнализирующие о проблемах в работе сочленения, не являются достаточным поводом для оперативного вмешательства и требуют подтверждения. Показаниями к проведению протезирования могут стать такие проблемы:

Оперативное вмешательство показано при артрозе.

  • артроз;
  • ревматоидный артрит;
  • повреждение ротаторной манжеты;
  • остеонекроз головки плечевой кости;
  • врожденная патология развития сочленений;
  • серьезная травма (переломы).

Вернуться к оглавлению

Виды эндопротезирования плечевого сустава

В зависимости от того, насколько серьезно поврежден сустав, подбирается метод и техника, согласно которым устанавливается эндопротез. Существует несколько типов операций:

  • Рисерфейсинг (поверхностное эндопротезирование) — замена хрящевой ткани сочленения искусственным материалом в форме сферы.
  • Частичное — меняют головку плечевой кости или лопаточную впадину.
  • Полное протезирование — весь сустав заменяют искусственным имплантом.
  • Повторное (ревизионное) — применяется для замены изношенного сочленения.
  • Реверсивное — суставные элементы меняют местами для исключения риска подвывиха.

Вернуться к оглавлению

Какие протезы бывают?

В зависимости от степени тяжести повреждения варьируются и протезы плечевого сустава. Выделяют:

Кроме того, протезы также классифицируют по наличию/отсутствию дополнительных компонентов и фиксаторов. Различают:

  • поверхностные приспособления — устанавливаются поверх поврежденных элементов;
  • протезы на ножках — оборудованы специальными болтами для вкручивания внутрь сочленения.

Аналоговый протез можно устанавливать при условии, что функции манжеты плеча сохранились.

Ход проведения хирургической манипуляции

Операцию по эндопротезированию плечевого сустава выполняют под эндотрахеальным наркозом, предполагающим введение пациента в глубокий сон посредством наркотических веществ и анестетиков. Такая анестезия является наиболее подходящей для оперативного вмешательства, хотя перед ее использованием необходима консультация врача. Сама хирургия включает в себя такие этапы:

Сама операция условно разделяется на несколько этапов.

  1. Надрез тканей и послойное открытие сустава.
  2. Спиливание головки и гленоидальной впадины.
  3. Внедрение искусственного компонента, совпадающего с суставной впадиной.
  4. Закрепление протеза в сочленении.
  5. Вправление сустава на место.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация

Сразу по окончании проведения операции начинается проведение восстановительных мероприятий по возобновлению функционирования плечевой манжеты. Реабилитация после эндопротезирования плечевого сустава начинается с выполнения ЛФК еще в медицинском учреждении. После нескольких дней в больнице больного отправляют домой и уже в домашних условиях он продолжает разрабатывать прооперированную конечность, выполняя некоторые упражнения. Швы снимают через две недели в амбулаторных условиях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector