arsenal-profi.ru

Почему развивается спондилолиз L5 позвонка и как его лечить?

Травматология для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей – травматологов, ортопедов, хирургов.

Календарь

Август 2018

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

Revolver Maps

Получай новые статьи

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолиз

Спондилолиз (spondylolisis) – расщелина межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз имеет теснейшую связь со спондилолистезом (spondylolisthesis), являясь довольно часто предшествующей его стадией (prespondylolisthesis). Спондилолиз в диагностическом отношении представляет собой известные трудности. Распознавание его происходит нередко в запущенных случаях, когда спондилолиз уже перешел в спондилолистез, поэтому спондилолиз заслуживает внимания не только как заболевание само по себе, но, быть может, и еще более как угроза перехода в спондилолистез и ради его профилактики требует тщательного изучения в аспекте этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Правильный диагноз спондилолистеза был установлен у 76,4 % после 6-й консультации (Венгер В.Ф., 1986). Частота спондилолиза колеблется от 2,8 % (Stewort) до 5,29 % по (Willis). Есть сведения, что частота спондилолиза зависит от географической широты местожительства и колеблется от 2,8 % до 9,6 % (Tfillard), а у эскимосов доходит до 27,4 % (Steward). Впервые расщелине в области перешейка дужки дал название «спондилолиз» Лямбль (Vilem Dusan Lambl, чешский врач, 1824 – 1895).

По происхождению различают спондилолиз – а) врожденный, б) приобретенный, в) травматический. При врожденном спондилолизе расщелина возникает в результате неслияния ядер окостенения, из которых возникает половина дужки.

Приобретенный спондилолиз возникает в месте действия ”перекрещивающихся сил” нагрузки в результате трофостатических изменений вследствие суммирования микротравм. Травматический спондилолиз есть результат локального действия травмы (Burgdorf, Looser, Meyer, Steindler).

В случаях горизонтального положения крестца при нагрузке образуется механизм действия срезывающих сил с наибольшим их воздействием в межсуставной части дужки.

Спондилолиз может быть односторонним в одинаковой степени с той или другой стороны и двусторонним. До 20-летнего возраста спондилолиз одинаково наблюдается у того и другого пола, после 20 лет соотношение 1:2 не в пользу мужского пола. Наиболее часто отмечают спондилолиз L-5 (67,7 %), затем L-4 (25,8 %), L-3 (4,7 %), L-2 (1,3 %), L-1 (0,4 %) (Friberg).

Клинические симптомы выявляют в возрасте старше 25 лет, они могут быть спонтанными, могут возникать после тяжелой физической нагрузки или в результате суммирования травм. Заметного нарушения функции позвоночника не отмечено. При пальпации выявляют болезненность в области остистого отростка. Во время осмотра пациента можно обнаружить более горизонтальное положение крестца, увеличение поясничного лордоза.

Рентгенологическое исследование в типичных двух проекциях может не выявить патологии. В этих случаях пациента укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола, т.е. в 3 /4 проекции. В этой проекции выявляют дефект дужки в межсуставной части или симптом “ветвистой молнии” – симптом Рохлина. Компьютерная томография помогает уточнить диагноз.

Лечение консервативное: создание мышечного корсета, лечебная физкультура, плавание, электромиостимуляция, трудоустройство, применение реклинирующего ортопедического корсета при физической нагрузке. При наличии спонтанных болей, что может свидетельствовать о тенденции к спондилолистезу необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Операция сводится после устранения лордоза и горизонтального положения крестца к костнопластической фиксации нижнего участка поясничного отдела позвоночника и первых позвонков крестцового отдела в области дужек и межсуставных участков способами, показанными для начальной степени спондилолистеза.

Спондилолистез

Под спондилолистезом понимают смещение вышерасположенного позвонка кпереди. Название – от греческого spondylos (позвонок) и olysthesis (скольжение, соскальзывание). Впервые спондилолистез (spondylolisthesis) описал бельгийский врач Herbinax в 1782 г., но название дал Killian (1854), венский акушер. Подробно изучил спондилолистез варшавский врач Ф.Л. Нейгебауэр. Лямбль опубликовал монографию “Самовывих позвонка”. Спондилолистез возникает в основном в результате изменений, известных под названием спондилолиз или эпистелокселезиса по Putti ,т.е. наличие щели в межсуставной части дужки. Важным условием возникновения и развития спондилолистеза является наличие двустороннего спондилолиза, врожденного или приобретенного. В случаях с ретроспондилолистезом или ретролистезом происходит смещение позвонка кзади, что свидетельствует о межпозвонковом остеохондрозе и нестабильности на уровне этого позвоночно-двигательного сегмента.

При псевдоспондилолистезе образуется лестничное “смещение” позвонков из-за увеличения переднезадних размеров позвонков и угла Буркхарда, который в норме равен 100-115°. В случае псевдоспондилолистеза этот угол достигает 150-160°.

Некоторые авторы выделяют сакролистез, когда создается ложное впечатление смещения 1-го крестцового позвонка кзади за счет разрастания заднего края, остеофитов этого позвонка.

Существует также понятие как преспондилолистез, которое включает в себя спондилолиз и горизонтальное положение крестца. В норме пояснично-крестцовый угол равен 130-150°. Двусторонний спондилолиз приводит к спондилолистезу в 67 % случаев. Частота спондилолистеза колеблется от 4 до 10 %.

По этиологическому принципу различает следующие виды спондилолистеза:

1) спондилолизный спондилолистез (истинный);

Спондилолиз

Спондилолиз – нарушение сращивания дуги позвонка в межсуставной зоне или в области ножки, которое возникает вследствие задержки развития костей позвоночника.

МКБ-10 M43.0
МКБ-9 738.4
DiseasesDB 12322
eMedicine radio/650
MeSH D013169

Содержание

Общая информация

Спондилолиз встречается у 4-7% населения. В юном возрасте заболевание одинаково поражает представителей обоих полов, после 20 лет мужчины страдают от него в 2 раза чаще.

На частоту развития спондилолиза не влияет интенсивность занятий спортом. Исключение составляют такие дисциплины, как гребля, борьба, прыжки в воду, тяжелая атлетика и американский футбол.

В 99% случаев нарушение сращивание дуги позвонка происходит в поясничной зоне. У 85% пациентов обнаруживается спондилолиз L5 (пятого поясничного позвонка), у 10% – поражение L4 (четвертого поясничного позвонка). Иногда они сочетаются.

В зависимости от локализации перелома различают:

  • типичный спондилолиз – характеризуется дефектом в зоне межсуставной щели;
  • атипичный – перелом происходит между суставной щелью и основанием дуги;
  • ретросоматический – целостность костной ткани нарушается в зоне корня дуги.

Причины

Причины, по которым может возникнуть спондилолиз дуги L5 или другого позвонка, условно делятся на 3 группы:

Врожденный спондилолиз возникает в период внутриутробного развития. Он является следствием нарушения слияния двух ядер окостенения, которые в норме должны образовать дугу. Основанная приобретенная причина заболевания – чрезмерная физическая активность, которая сочетается с ухудшением питания костной ткани.

Смешанные факторы, способствующие патологии, – избыточная нагрузка и врожденная дисплазия (неправильное развитие) дуги позвонка. Наиболее опасной считается нагрузка, представляющая собой многократные сгибания/разгибания позвоночника в комбинации с поднятием тяжестей.

Приобретенный или смешанный спондилолиз развивается следующим образом. На критическую зону (межсуставную дужку или ножку позвонка) воздействуют кумулятивные силовые нагрузки, превышающие модуль упругости ткани. Вследствие этого возникает зона Лозера – область костной перестройки или деформации. Если нагрузки не прекращаются, происходит усталостный перелом.

Симптомы

Симптомы спондилолиза L5 позвонка в большинстве случаев выражены слабо. Пациенты жалуются на периодические боли умеренной интенсивности в поясничной области. Обычно они возникают при физических нагрузках, длительном сидении или лежании, продолжительной ходьбе, резком вставании.

Обострение неприятных ощущений может происходить при повороте в сторону или при наклоне в момент разгибания спины. Иногда боль иррадиирует в ягодицу или бедро. В редких случаях наблюдается выраженный болевой синдром, который затрудняет физическую активность.

Визуально спондилолиз можно обнаружить, осмотрев поясничную область. При заболевании ее изгиб становится чрезмерным.

Спондилолиз позвоночника может осложняться спондилолистезом (смещением верхнего позвонка вперед) и радикулитом (ущемлением нервных корешков).

Диагностика

Спондилолиз диагностируется на основании:

  • сбора анамнеза;
  • физикального осмотра – при постукивании по поясничному отделу или разгибании спины пациент ощущает боль;
  • рентгенографии – снимки делаются в нескольких проекциях, характерный признак заболевания – переднее отклонение крестца;
  • КТ, МРТ, сцинтиграфии и других методов, позволяющих визуализировать деформацию костей позвоночника.

Лечение

В большинстве случаев лечение спондилолиза проводится консервативными методами. Тактика зависит от тяжести течения заболевания и возраста пациента.

Основные направления терапии в легких случаях:

  • лечебная физкультура, целью которой является укрепление мышц спины и живота;
  • массаж;
  • магнитотерапия.

При выраженных проявлениях патологии практикуются:

  • ограничение физических нагрузок;
  • прием обезболивающих препаратов;
  • постоянное ношение жесткого или гибкого корсета на протяжении 6-8 недель с перерывами на ночь.

Как правило, в течение 1,5-2 месяцев происходит сращивание перелома. Далее проводится гимнастика, направленная на увеличение гибкости позвоночника.

Вероятность восстановления костной ткани при двустороннем спондилолизе L5 позвонка невелика. Такой диагноз требует хирургического лечения, особенно если есть угроза спондилолистеза. Также операция назначается в случае одностороннего перелома при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев.

В ходе хирургического вмешательства осуществляется фиксация сломанной кости с помощью крюков и винтов или трансплантатов. Кроме того, может быть проведен спондилодез – сращивание смежных позвонков. Восстановление после операции занимает 6-12 месяцев.

Прогноз

Спондилолиз имеет благоприятный прогноз при условии адекватного лечения и устранения факторов, вызвавших перелом.

Профилактика

Основная мера профилактики спондилолиза – укрепление мышц спины и пресса с помощью упражнений, массажа и плаванья.

Спондилолистез

Спондилолистез определяется как соскальзывание или смещение позвонка относительно нижележащего. Термин спондилолистез был введён Kilian в 1854 от spondylos (греч. «позвонок») и olysthesis (греч. “соскальзывание”)

Этиология и патогенез спондилолистеза.

Возникновение спондилолистеза обусловлено рядом этиологических факторов. Среди них наиболее значимы:

  • врождённое аномальное развитие пояснично-крестцовой области;
  • ослабление связочного аппарата позвоночника и околопозвоночных мышц, которое является следствием аномального строения задних элементов позвоночника или дегенеративных процессов в инволютивном периоде развития человека;
  • патология межпозвонковых дисков;
  • патология межсуставного отдела дуги;
  • статико-динамические особенности позвоночника на уровне пояснично-крестцовой области и их патологические изменения;
  • травма и микротравма;
  • нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды постнатального развития человека;
  • трудовая деятельность, связанная с постоянными физическими нагрузками;
  • наследственная предрасположенность. ​

Классификация спондилолистеза

Общепринятая классификация спондилолистезов и спондилолизов разработана Wiltse, Newman, и Macnab и приведена в Campbell’s Operative Orthopaedics (рис. 1)

  1. Диспластический. Возникает, когда врожденная патология верхней части крестца или дуги L5 приводит к смещению позвонка.
  2. Спондилолизный. Характеризуется дефектом межсуставной части дуги и может быть трёх видов:
    • медленно возникающий дефект по типу «усталостного перелома»;
    • удлинение дуги, при сохранении ее целостности;
    • острый перелом дуги в межсуставной области.
  3. Дегенеративный. Происходит в результате длительно существующей межсегментарной нестабильности.
  4. Травматический. Возникает в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги.
  5. Патологический. Формируется при генерализованном или ограниченном поражении

Типы спондилолистеза: I, диспластический; II, спондилолизный III, дегенеративный; IV, травматический; V, патологический.

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация И.М. Митбрейта (1978). Им была впервые предложена классификация степени спондилолистеза, основанная не на абсолютной величине сползания позвонка, а на величине угла смещения сползающего позвонка (угла между вертикалью и линией, соединяющей центры L5 и S1 позвонков) (Рис. 2).

Также были выделены понятия стабильного и нестабильного спондилолистеза. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонком меняются с изменением позы больного, а при стабильном спондилолистезе этого не происходит.

Клиническая картина спондилолистеза.

Первоначальными клиническими признаками заболевания у больных со спондилолистезом являются: ощущение дискомфорта в области поясницы, боли в пояснице и в нижних конечностях после физической работы. По поводу данных симптомов больные, как правило, обращаются к врачу.

В некоторых случаях можно считать увеличение степени спондилолистеза за причину развития корешкового синдрома. Характерной жалобой, указывающей на корешковый синдром, является боль по типу ишиалгии или люмбоишиалгии. Возникновение корешкового синдрома у больных со спондилолистезом можно связать с быстрым развитием дегенеративного процесса в дисках и связочном аппарате. Спондилолистез является как бы пусковым механизмом дегенеративного процесса, который вызывает различные патогенетические факторы компрессии корешков спинного мозга.

При дегенеративном спондилолистезе одним из достоверных признаков является наличие умеренного смещения позвонков.

Истмический и диспластический спондилолистез в виду более выраженного смещения позвонков, сопровождается более грубым люмбалгическим синдромом. Больных при этом оперируют до появления корешкового синдрома и в более раннем возрасте.

Помимо боли, значительное количество больных отмечает слабость в ногах. Преобладают данные жалобы у больных с постоянными корешковыми болями.

Кроме двигательных нарушений у больных нередко присутствуют чувствительные и рефлекторные нарушения (снижение болевой и тактильной чувствительности).

Нарушение рефлексов и вегетативные нарушения как ведущий неврологический симптом, встречаются реже, чем изменения в двигательной и чувствительной сферах. Вегетативные нарушения проявляются гипо- или гипергидрозом кожи, нарушениями чувствительности по вегетативному типу, чаще в дистальных сегментах конечностей.

Объективные неврологические нарушения у больных с периодическим болевым синдромом указывают на преходящую компрессию корешков, но не исключен и элемент ирритации корешков.

Выраженные боли и другие клинические проявления корешкового синдрома существенно отражаются на трудоспособности больных.

Вторичный корешковый синдром при спондилолистезе отчасти можно объяснить степенью смещения позвонка и величины смещения диска. Вместе с тем клиника корешкового синдрома многообразна и требует применения современных средств диагностики, исходя из требований патогенетического лечения.

Клинические признаки появляются при перегрузке позвоночного сегмента или сдавлении содержимого позвоночного канала.

При сравнении рентгенограмм в динамике может быть выявлено увеличение степени спондилолистеза (Рис. №3).

Рис. №3. Рентгенограммы больного Н. А – 2009 год, Б – 2013 год.

Выраженный болевой синдром и другие клинические проявления корешкового синдрома существенно отражаются на трудоспособности больных (Табл. №1). Данные таблицы убедительно свидетельствуют не только о тяжести спондилолистеза, но и подчёркивают социальную значимость и актуальность активного лечения этой категории вертебрологических больных. Во всех случаях зафиксировано снижение трудоспособности больных до и более 4-х лет.

Таблица №4. Сроки нетрудоспособности больных с осложненным спондилолистезом.

Спондилолистез: симптомы, причины и лечение

Определение понятия может напугать даже представителей не робкого десятка, ведь спондилолистез – это смещение анатомических структур позвоночника относительно друг друга. Проще говоря, верхний позвонок соскальзывает вперед (реже – назад) с нижележащего позвонка. Однако при более детальном знакомстве с предметом дискуссии мы узнаем, что симптомы заболевания многих пациентов не беспокоят вовсе, лечение, как правило, консервативное, а операция требуется лишь малому проценту больных. Почему? Об этом мы и расскажем.

Клиническая картина

Начнем с простого – с клиники. Какие симптомы характерны для данной патологии? Возможно, вы удивитесь, но многие пациенты вовсе не предъявляют жалоб, а спондилолистез обнаруживается в ходе планового обследования. В ряде случаев единственным симптомом деформации является боль в пояснице, гораздо реже эта боль сопровождается иррадиацией в ногу, онемением в области нижних конечностей и спастичностью мышц задней поверхности бедра. Однако у многих пациентов перечисленные симптомы вызываются не столько смещением позвонков, сколько основным заболеванием, например, остеохондрозом.

Причины и патогенез

При изучении некоторых заболеваний разговор об этиологии становится беспредметным, ибо представители доказательной медицины просто не знают, почему развивается тот или иной недуг (пример – псориаз или экзема). Однако факторы, вызывающие спондилолистез, изучены очень хорошо, а специфика данной патологии такова, что изучение патофизиологии деформации даст нам 95 % информации о сущности происходящих процессов. И, главное, это поможет понять принципы терапии.

Типичной локализацией спондилолистеза является пояснично-крестцовый отдел позвоночника, более того, чаще всего поражаются сегменты L5-S1 или L4-L5. Потому и говорить мы будем исключительно о строении поясничных позвонков и изменениях в их структуре при интересующей нас патологии.

На рисунке вы можете видеть строение поясничного позвонка. Нас будет интересовать та его часть, которая находится выше и сбоку относительно позвоночного канала – дуга позвонка. В дуге позвонка принято выделять верхнюю часть (пластина дуги, или ламина) и нижнюю – ножка позвонка. Пластина дуги находится между остистым и поперечными отростками позвонка, ножка дуги – между поперечными отростками и телом позвонка.

Именно в области дуги позвонка и происходят изменения, которые лежат в основе спондилолистеза. Если в результате травмы (перелом) или врожденного дефекта развития нарушается целостность пластины или ножки дуги позвонка, мы говорим о спондилолизе. Вследствие дефекта дуги межпозвонковые суставы более не могут удерживать тело позвонка в правильном анатомическом положении, и оно (тело) смещается вперед. Развивается спондилолизный спондилолистез.

Аналогичное смещение происходит и при врожденной дисплазии (недоразвитие) поперечных отростков поясничного позвонка, и в этом случае мы говорим о диспластическом спондилолистезе. При остром переломе в области ножки дуги развивается травматический спондилолистез, а при поражении дуги позвонка (в области ножки или пластины) в результате заболевания костей или неопластического процесса (опухоль) формируется патологический спондилолистез.

Но позвонки удерживаются в правильном анатомическом положении не только суставами, в этом процессе принимает участие и межпозвонковый диск, который, как вы знаете, страдает при остеохондрозе позвоночника. Именно поэтому остеохондроз также может привести к смещению позвонков, и в этом случае развивается дегенеративный спондилолистез.

Лечение

Еще немного, и все детали мозаики встанут на свои места. Если вы внимательно читали раздел «причины и патогенез», вы должны были заметить, что в основе патологических изменений лежит, либо поражение дуги позвонка, либо отростков, либо межпозвонкового диска. Но что это нам дает?

Все просто: позвонок удерживается на месте при помощи суставов и межпозвонкового диска. Если страдают суставы, отростки или дуга позвонка, их роль берет на себя диск, если страдает диск – его функцию компенсируют суставы. Именно благодаря этой «взаимовыручке» мы редко сталкиваемся с выраженным смещением позвонков, гораздо чаще оно не превышает 10-15 %. Именно поэтому спондилолистез редко сопровождают яркие клинические симптомы, и именно поэтому этот недуг можно и нужно лечить консервативным путем.

Основное направление терапии – это лечебная физкультура, укрепление мышц спины и брюшного пресса и создание т.н. мышечного корсета, который будет предупреждать смещение позвонков. В ряде случаев ЛФК можно дополнить использованием фиксирующих ортопедических приспособлений. Однако следует заметить, что ношение корсета не должно быть длительным, так как это ослабляет мышцы спины и негативно сказывается на общем прогнозе.

Операция проводится только при выраженном болевом синдроме и низкой эффективности консервативной терапии на протяжении 12-18 месяцев. Целью хирургического вмешательства является стабилизация позвонков и устранение компрессии нервных корешков. Методом выбора, как правило, становится ламинэктомия с последующим формированием неподвижного сочленения позвонков (спондилодез).

Читать еще:  Признаки и лечение отростков позвоночника при переломе
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector